Osteoporose - Osteoporose - MSD Manual Profi-Ausgabe (2024)

Die Osteoporose ist eine progressive metabolische Knochenkrankheit mit erniedrigter Knochenmineraldichte (Knochenmasse pro Volumeneinheit) und Zerfall der Knochenstruktur. Die Anfälligkeit des Skeletts führt zu Frakturen nach geringen oder stummen Traumata, v. a. an der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule, am Handgelenk und der Hüfte (sog. Fragilitätsfrakturen). Die Diagnose wird durch eine Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA) oder durch Bestätigung einer Fraktur gestellt. Prävention und Behandlung basieren auf Modifikation der Risikofaktoren, Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzung, Übungen, die die Knochen und Muskulatur stärken, das Gleichgewicht verbessern und das Sturzrisiko minimieren, und der medikamentösen Therapie, um Knochenmasse zu erhalten oder die Knochenneubildung anzuregen.

Pathophysiology of Osteoporosis

Knochen wird ständig gebildet und resorbiert. Normalerweise sind Knochenneubildung und Resorption genau ausgewogen. Osteoblasten (Zellen, die die organische Knochenmatrix bilden und dann den Knochen mineralisieren) und Osteoklasten (Zellen, die den Knochen resorbieren) werden reguliert durch Parathormon, Calcitonin, Östrogen, Vitamin D, Zytokine und andere lokale Faktoren, wie z. B. Prostaglandine.

Die höchste Knochenmasse findet sich bei Männern und Frauen um das Alter von 30. Männer haben eine höhere Knochenmasse als Frauen. (Frühere Daten, die darauf hindeuten, dass Menschen mit afrikanischer Abstammung eine höhere Knochenmasse erreichen, werden derzeit in Frage gestellt.) Nach Erreichen des Höchststandes pendelt sich die Knochenmasse etwa 10 Jahre lang auf einem Plateau ein, in dem die Knochenbildung in etwa der Knochenresorption entspricht. Ab der Menopause beschleunigt sich der Knochenabbau bei Frauen für etwa 10 Jahre auf etwa 2% pro Jahr, danach verlangsamt sich die Abbaugeschwindigkeit (1).

Der osteoporotische Knochenverlust betrifft sowohl kortikalen wie trabekulären (spongiösen) Knochen. Die Abnahme der kortikalen Dicke und der Anzahl und Größe der Trabekel resultiert in einer Zunahme der Porösität. Trabekel können zerstört sein oder gänzlich fehlen. Der trabekuläre Knochenverlust tritt schneller auf als der kortikale Knochenverlust, weil der trabekuläre Knochen poröser und der Knochenstoffwechsel höher ist. Allerdings trägt der Verlust beider Typen zur Knochenbrüchigkeit bei.

Fragilitätsfrakturen

Bei einer Fragilitätsfraktur handelt es sich um eine Fraktur, die nach einem geringeren Trauma auftritt, als bei einem normalen Knochen zu erwarten wäre. Frakturen, die durch Stürze aus dem Stehen oder aus geringerer Höhe entstehen, einschließlich Stürzen aus dem Bett, werden in der Regel als Fragilitätsfrakturen bezeichnet. Die häufigsten Stellen von Fragilitätsfrakturen sind folgende:

  • Wirbelsäule (thorakale und lumbale Wirbelkörperkompressionsfrakturen, die häufigste osteoporosebedingte Fraktur)

  • Schenkelhals

  • Trochanter major

  • Distalradius

Weitere Lokalisationen können proximaler Humerus und Becken sein.

Frakturen an Stellen wie der Nase, den Rippen, dem Schlüsselbein, der Patella und den Mittelfußknochen gelten nicht als osteoporosebedingte Frakturen.

Hinweis zur Pathophysiologie

  1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women.J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Klassifikation der Osteoporose

Osteoporose kann sich als primäre Störung des Knochenumsatzes oder sekundär aufgrund eines anderen Faktors entwickeln. Die Bruchstellen sind bei der primären und sekundären Osteoporose ähnlich.

Primäre Osteoporose

Fast alle Osteoporose-Fälle bei Männern und Frauen sind primär, ohne erkennbare Ursache. Die meisten Fälle treten bei postmenopausalen Frauen und älteren Männer auf. Bestimmte Bedingungen können jedoch den Knochenverlust bei Patienten mit primärer Osteoporose beschleunigen. Gonadeninsuffizienz ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen ein wichtiger Faktor; weitere Faktoren sind eine verminderte Kalziumaufnahme, ein niedriger Vitamin-D-Spiegel, bestimmte Medikamente und Hyperparathyreoidismus. Einige Patienten haben während der Knochenwachstumsjahre in der Adoleszenz eine unzureichende Aufnahme von Kalzium und erreichen daher nie die ideale maximale Knochenmasse.

Der Hauptmechanismus beim Knochenabbau ist eine erhöhte Knochenresorption, was zu einer Verringerung der Knochenmasse und einer mikroarchitektonischen Verschlechterung führt, aber zuweilen ist auch die Knochenbildung selbst gestört. Die Mechanismen des Knochenverlusts sind folgende:

  • Lokale Veränderungen in der Zytokinproduktion, insbesondere unter Beteiligung von Zytokinen wie dem Rezeptor-Aktivator des Nuklearfaktor-Kappa-B-Liganden [RANKL], die die Knochenresorption durch Förderung der Differenzierung und Reifung von Osteoklasten erhöhen

  • Beeinträchtigte Bildungsreaktion während des Knochenumbaus, wahrscheinlich verursacht durch einen altersbedingten Rückgang der Anzahl und Aktivität der Osteoblasten, der zum Teil mit dem durch Zytokine vermittelten Anstieg des Proteins Sklerostin zusammenhängt

  • Andere Faktoren, die die Knochenresorption beeinflussen, wie Parathormon (PTH) und Vitamin D

Idiopathische Osteoporose bezieht sich auf die seltenen Fälle von Fragilitätsfrakturen bei Kindern, Jugendlichen, prämenopausalen Frauen oder Männern < 50 Jahren mit normaler Gonadenfunktion und ohne nachweisbare sekundäre Ursache auf, dies gilt auch für solche mit niedriger Knochenmasse (niedrige Z-Scores in der Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie [DXA]-Scans).

Sekundäre Osteoporose

Die sekundäre Osteoporose macht 5% der Osteoporosefälle bei Frauen und etwa 20% bei Männern aus. Die Ursachen (siehe Tabelle Sekundäre Osteoporose) können sowohl den Knochenverlust als auch das erhöhte Frakturrisiko von Patienten mit primärer Osteoporose verschlimmern.

Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben mehrere Ursachen für eine geringe Knochenmasse, einschließlich sekundärem Hyperparathyreoidismus, erhöhtem Serumphosphat, Calcitriolmangel, Anomalien von Serumkalzium und Vitamin D, Osteomalazie und Knochenerkrankungen mit niedrigem Umsatz (adynamische Knochenerkrankung).

Tabelle

Tabelle

Sekundäre Osteoporose

Tumor (z. B. multiples Myelom)

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) aufgrund der Erkrankung und ihrer Behandlung mit Kortikoiden, Tabakkonsum und verminderter körperlicher Aktivität

Chronische Nierenerkrankungen

Medikamente (z. B. chronische Anwendung von Kortikoiden, Antiepileptika, Medroxyprogesteron, Aromatasehemmern Rosiglitazon, Pioglitazon, Schilddrüsen-Ersatz-Therapie, Heparin, Ethanol, Tabak, Protonenpumpeninhibitoren, H2-Blockern)

Endokrine Krankheiten (z. B. Glukokortikoidexzess, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Diabetes mellitus)

Hyperkalziurie

Hypophosphatasie

Hypophosphatämie (chronisch)

Hypovitaminose D

Immobilisation

Lebererkrankheiten

Malabsorptionssyndrome

Längere Schwerelosigkeit (wie in der Raumfahrt)

Rheumatoide Arthritis

Zöliakie

Risikofaktoren für Osteoporose

Da mechanische Belastung, inkl. Gewichtsbelastung, notwendig für das Knochenwachstum ist, resultieren Immobilisation oder ausgedehnte Phasen körperlicher Inaktivität in Knochenverlust. Ein niedriger Body-Mass-Index prädisponiert zu reduzierter Knochenmasse.

Unzureichende Zufuhr von Kalzium, Phosphor, Magnesium und Vitamin D prädisponiert zum Knochenschwund, ebenso wie endogene Azidose. Tabak- und Alkoholkonsum haben ebenso einen nachteiligen Effekt auf die Knochenmasse. Eine positive Familienanamnese für Osteoporose, insbesondere eine Hüftfraktur in der elterlichen Vorgeschichte, erhöht das Risiko ebenfalls. Patienten, die eine Fragilitätsfraktur hatten, haben ein erhöhtes Risiko für andere klinische (symptomatische) Frakturen und klinische asymptomatische Wirbelkörperkompressionsfrakturen.

Bestimmte Bevölkerungsgruppen, darunter Weiße und Asiaten, haben vermutlich ein höheres Osteoporoserisiko als andere Gruppen. Diese vermeintlichen Bevölkerungsunterschiede werden jedoch durch neu erkannte Schwierigkeiten bei der Zuordnung von Individuen zu Bevölkerungsgruppen in Frage gestellt.

Symptome und Anzeichen von Osteoporose

Patienten mit Osteoporose sind asymptomatisch, es sei denn ein Bruch ist aufgetreten. Nichtvertebrale Frakturen sind in der Regel symptomatisch, aber etwa zwei Drittel der vertebralen Kompressionsfrakturen sind asymptomatisch (obwohl die Patienten chronische Rückenschmerzen aufgrund anderer Ursachen wie Osteoarthritis haben). Eine Wirbelkörperkompressionsfraktur, die symptomatisch ist, beginnt mit akutem Auftreten von Schmerzen, die in der Regel nicht ausstrahlen, verschlimmert sich bei Belastung, ist begleitet von lokaler Druckschmerzhaftigkeit der Wirbelsäule und bessert sich in der Regel nach 1 Woche. Der Restschmerz kann über Monate anhalten oder konstant sein, in diesem Fall sollten zusätzliche Frakturen oder zugrundeliegende Wirbelsäulenerkrankungen vermutet werden (einschließlich Malignität oder Infektion).

Multiple thorakale Kompressionsfrakturen verursachen möglicherweise eine dorsale Kyphose mit verstärkter zervikaler Lordose (Witwenbuckel). Eine abnorme Belastung der paraspinalen Muskulatur und Bänder verursacht einen chronischen, dumpfen und quälenden Schmerz, der sich besonders im unteren Abschnitt des Rückens bemerkbar macht. Die Patienten können aufgrund des reduzierten intrathorakalen Volumens und/oder der frühen Sättigung durch die Kompression der Bauchhöhle, wenn sich der Brustkorb dem Becken nähert, Kurzatmigkeit haben.

Diagnose von Osteoporose

  • Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA)

  • Röntgenaufnahmen (in der Regel durchgeführt, aber nicht diagnostisch)

Obwohl eine niedrige Knochenmineraldichte (und das damit verbundene erhöhte Frakturrisiko) anhand von Röntgenaufnahmen angedeutet werden kann, sollte diese durch eine Messung der Knochenmineraldichte bestätigt werden. In der Regel wird DXA verwendet; quantitative CT-Scans können ähnliche Messungen der Knochenmineraldichte liefern, sind aber nicht allgemein verfügbar.

Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA)

Die Knochenmineraldichte sollte mittels DXA-Scan gemessen werden, um Risikopersonen zu untersuchen, ein quantitatives Maß für den Knochenschwund zu erhalten, das Frakturrisiko vorherzusagen und Personen zu überwachen, die sich einer Behandlung unterziehen (1). Bei einer DXA-Untersuchung werden die Zielbereiche, in der Regel die Wirbelsäule und eine oder beide Hüften, mit hoch- und niederenergetischen Röntgenstrahlen abgebildet (daher der Begriff "Dual Energy"). Der Unterschied in der Dämpfung zwischen hoch- und niederenergetischen Strahlen spiegelt den Mineralgehalt der Knochen wider. Der Knochenmineralgehalt geteilt durch die Knochenfläche (auch im DXA-Scan gemessen) ergibt die Knochendichte in g/cm2.

Wenn die Wirbelsäule oder Hüfte für die Untersuchung nicht zur Verfügung steht (z. B. aufgrund von älterer Hardware aus der Hüftendoprothetik), kann der distale Radius untersucht werden (genannt "1/3" Radius" im DXA Untersuchungsbericht.) Das distale Radius sollte auch bei einem Patienten mit Hyperparathyreoidismus untersucht werden, da dies die häufigste Stelle für Knochenverlust bei Hyperparathyreoidismus ist.

Die DEXA-Ergebnisse werden als T-Scores und Z-Scores angegeben.

Der T-Score entspricht der Anzahl der Standardabweichungen, die die Knochenmineraldichte des Patienten von der maximalen Knochenmasse eines gesunden, jungen Menschen mit gleichem Geschlecht und gleicher rassischer/ethnischer Herkunft unterscheidet. Zur Definition von Osteopenie und Osteoporose hat die Weltgesundheitsorganisation Grenzwerte für den T-Score formuliert (2). Ein T-Score < –1,0 und > –2,5 ist beweisend für eine Osteopenie. Ein T-Score ≤ –2,5 definiert eine Osteoporose.

Der Z-Score entspricht der Anzahl der Standardabweichungen, die die Knochendichte des Patienten von einer Person des gleichen Alters und Geschlechts unterscheidet und sollte für Kinder, Frauen vor den Wechseljahren oder Männer < 50 Jahre verwendet werden. Wenn der Z-Score ≤ –2,0 ist, ist die Knochenmineraldichte für das Alter des Patienten gering, und es sollten sekundäre Ursachen für den Knochenverlust in Betracht gezogen werden.

Für die folgenden Patienten wird ein DXA-Scan empfohlen:

  • Alle Frauen ≥ 65 Jahre

  • Bei Frauen zwischen der Menopause und 65 Jahren, die Risikofaktoren aufweisen, inkl. einer positiven Familienanamnese für Osteoporose, die einen niedrigen Body-Mass-Index haben und Tabak konsumieren und/oder Medikamente mit einem hohen Risiko für Knochenverlust einnehmen (z. B. Kortikoide).

  • Patienten (Männer und Frauen) jeden Alters, die Fragilitätsfrakturen hatten

  • Patienten mit Anzeichen von verminderter Knochenmineraldichte bei bildgebenden Verfahren oder asymptomatischen Wirbelkörperkompressionsfrakturen, die zufällig bei diesen festgestellt wurden

  • Patienten mit Risiko für eine sekundäre Osteoporose

Die aktuellen zentralen DEXA-Systeme können auch zur Beurteilung von Deformitäten der Wirbelkörper der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule herangezogen werden; das Verfahren wird als Wirbelfrakturbeurteilung (VFA) bezeichnet. Wirbelkompressionsdeformitäten, in Abwesenheit eines Traumas, auch solche, die klinisch stumm sind, sind diagnostisch beweisend für eine Osteoporose und prädiktiv für ein erhöhtes Risiko zukünftiger Frakturen. Eine VFA ist eher bei Patienten mit Höhenverlust ≥ 3 cm nützlich. Wenn die VFA-Ergebnisse Anomalien vermuten lassen, sollten Röntgenaufnahmen gemacht werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Die Notwendigkeit für eine medikamentöse Therapie richtet sich nach der Wahrscheinlichkeit einer Fraktur, die von den dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) Ergebnissen und anderen Faktoren abhängt. Der Frakturrisikobewertungs-Score (siehe Fracture Risk Assessment Tool) sagt die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine große osteoporotische (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm oder Oberarm) Fraktur bei unbehandelten Patienten voraus. Der Score berücksichtigt mehrere wichtige Risikofaktoren für Knochenschwund und Frakturen, darunter die Knochenmineraldichte, mehrere klinische Merkmale und das Herkunftsland des Patienten (um beobachtete Bevölkerungsunterschiede zu berücksichtigen). Wenn der FRAX-Score einen bestimmten Schwellenwert übersteigt (in den USA eine ≥ 20%ige Wahrscheinlichkeit für eine große osteoporotische Fraktur oder eine 3%ige Wahrscheinlichkeit für eine Hüftfraktur), sollte in der Regel eine medikamentöse Therapie empfohlen werden (3). Die Verwendung des FRAX-Scores ist mit Einschränkungen verbunden, da er mehrere Faktoren nicht berücksichtigt, darunter Stürze in der Vergangenheit oder ein erhöhtes Sturzrisiko, die Knochenmineraldichte (BMD) des Patienten an der Lendenwirbelsäule oder eine Familienanamnese von Wirbelkörperfrakturen.

Röntgenaufnahmen

Die Knochen weisen eine verminderte Röntgendichte und einen Verlust der trabekulären Struktur auf, sind aber für diagnostische Zwecke ungeeignet. Röntgenaufnahmen sind jedoch wichtig, um Frakturen infolge von Knochenschwund zu dokumentieren. Höhenverlust der Wirbelkörper und zunehmende Bikonkavität charakterisieren die vertebralen Kompressionsfrakturen. Thorakale Wirbelfrakturen können zu einer vorderen Keilbildung des Knochens führen. Wirbelkörperfrakturen treten am häufigsten im mittleren Brustkorbbereich auf, wenn sie auf Osteoporose zurückzuführen sind (4). Bei Wirbelkörperfrakturen oberhalb der mittleren Thoraxregion sollte Malignität oder Trauma als Ätiologie in Betracht gezogen werden. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zur Suche nach asymptomatischen vertebralen Fragilitätsfrakturen sollten bei älteren Patienten mit starken Rückenschmerzen und lokaler Empfindlichkeit der Wirbeldornen sowie bei Patienten, die über einen Höhenverlust von mehr als 3 cm berichten, in Betracht gezogen werden. Bei langen Knochen bleibt die Oberfläche glatt, obwohl die Kortikalis dünn sein kann.

Die Steroid-Osteoporose, die auch als Glukokortikoid induzierte Osteoporose (GIOP) bezeichnet wird, verursacht am ehesten vertebralen Kompressionsfrakturen, kann aber auch Frakturen an anderen Stellen verursachen, an denen osteoporotische Frakturen häufig sind (5). Ein Hyperparathyreoidismus kann identifiziert werden, wenn es zu einer subperiostalen Resorption oder zystischen Knochenläsionen (selten) kommt. Die Osteomalazie kann ähnliche Anomalien bei bildgebenden Untersuchungen verursachen wie die Osteoporose.

Differenzierung zwischen Osteoporose und Osteomalazie

Zwei metabolische Knochenerkrankungen verringern die Knochenmasse: Osteoporose und Osteomalazie.

Bei der Osteoporose liegt eine Abnahme der Knochenmasse vor, aber das Verhältnis zwischen Knochenmineralisierung und Knochenmatrix ist normal.

Bei der Osteomalazie ist das Verhältnis von Knochenmineralisierung zu Knochenmatrix erniedrigt.

Die Osteoporose resultiert aus einer Kombination aus einer erniedrigten Knochenmasse, einer erhöhten Knochenresorption und ungenügender Knochenneubildung. Die Osteomalazie beruht auf einer verminderten Mineralisation, gewöhnlich aufgrund eines ausgeprägten Vitamin-D-Mangels oder eines gestörten Vitamin-D-Stoffwechsels (siehe Vitamin D) Eine Osteomalazie kann durch Störungen verursacht werden, die die Vitamin D-Absorption beeinträchtigen (z. B. Zöliakie) und durch bestimmte Medikamente (z. B. Anti-Epileptika). Osteoporose ist in den USA viel häufiger als Osteomalazie. Die beiden Störungen können koexistieren, und ihre klinische Expression ist ähnlich; darüber hinaus können Patienten mit Osteoporose einen leichten bis mäßigen Vitamin-D-Mangel haben.

Der Verdacht auf Osteomalazie sollte geäußert werden, wenn der Patient unter Knochenschmerzen, wiederkehrenden Rippenbrüchen oder anderen ungewöhnlichen Brüchen leidet und der Vitamin-D-Spiegel konstant sehr niedrig ist. Um die beiden Krankheiten definitiv voneinander zu unterscheiden, können Kliniker eine Tetrazyklin-markierte Knochenbiopsie durchführen, aber das ist selten gerechtfertigt.

Weitere Tests

Bei Patienten mit einem Z-Score ≤ -2,0 sollte eine Untersuchung auf sekundäre Ursachen für den Knochenverlust in Betracht gezogen werden. Folgende Laboruntersuchungen werden in der Regel durchgeführt:

  • Serum Calcium, Magnesium und Phosphor

  • 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel

  • Lebertests, einschließlich Tests auf eine niedrigalkalische Phosphatase (Hypophosphatasie)

  • Intakter PTH-Spiegel (Hyperparathyreoidismus)

  • Serumtestosteron bei Männern (Hypogonadismus)

  • 24-h-Urin auf Kalzium und Kreatinin (Hyperkalzurie)

Zu den weiteren Untersuchungen zählen das TSH oder freies Thyroxin (Ausschluss einer Hyperthyreose), Vitamin-D-Spiegel, freies Kortisol im Urin sowie Blutbild und weitere Untersuchungen zum Ausschluss von Krebserkrankungen, v. a. eines multiplen Myeloms (z. B. Serum-Protein-Elektrophorese, freie Leichtketten im Serum oder Urineiweißelektrophorese); sie werden jeweils abhängig vom klinischen Erscheinungsbild durchgeführt.

Patienten mit Gewichtsverlust sollten auf gastrointestinale Krankheiten (z. B. Malabsorption, Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen) sowie Krebs untersucht werden. Nur in ungewöhnlichen Fällen (z. B. junge Patienten mit Frakturen ohne erkennbare Ursache, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen, die andere Knochenerkrankungen haben, Patienten mit dauerhaft niedrigen Vitamin-D-Spiegeln mit Verdacht auf Osteomalazie) ist eine Knochenbiopsie sinnvoll.

Die Nüchternserumspiegel des C-Telopeptid-Crosslinks (CTX) oder Urinspiegel des N-Telopeptid-Crosslinks (NTX) können eine gesteigerte Knochenresorption widerspiegeln. Allerdings ist die Zuverlässigkeit der Tests unterschiedlich, was ihren Nutzen für die klinische Routineversorgung erschwert. Studien deuten darauf hin, dass erhöhte CTX- und NTX-Spiegel hilfreich sein können, um das Frakturrisiko bei einem unbehandelten Patienten vorherzusagen, das Ansprechen auf eine antiresorptive Therapie zu überwachen und den Zeitpunkt einer Medikamentenpause zu bestimmen (6). Bei Patienten, die eine Therapie mit antiresorptiven Medikamenten erhalten, sollten die Spiegel deutlich supprimiert werden. Ist dies nicht der Fall, sollte der Verdacht auf eine anomale Absorption oder eine schlechte Einhaltung des Behandlungsschemas bestehen.

Literatur zur Diagnose

  1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

  2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis.Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

  3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group.Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

  4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture.Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

  5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures.J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

  6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi:10.1007/s12325-019-01063-9

Behandlung von Osteoporose

  • Modifikation der Risikofaktoren

  • Kalzium und Vitamin-D-Präparate

  • Antiresorptive Medikamente (z. B. Bisphosphonate, Hormonersatztherapie, selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren, Rezeptor-Aktivator von "nuclear factor kappa-B"-Liganden[RANKL]-Inhibitor [Denosumab])

  • Anabolika (z. B. Parathormon (PTH)-Analoga wie Teriparatid und Abaloparatid)

  • Romosozumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin mit sowohl antiresorptiver als auch anaboler Wirkung

Therapieziele bei Osteoporose sind der Erhalt der Knochenmasse, das Verhindern von Frakturen, die Schmerzreduzierung und der Funktionserhalt.

Die Geschwindigkeit des Knochenabbaus kann mit Medikamenten verlangsamt werden, aber eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr sowie körperliche Aktivität sind für die Erhaltung einer optimalen Knochenmineraldichte entscheidend. Unveränderlichen Risikofaktoren sollten auch angesprochen werden:

Modifikation der Risikofaktoren

Die Änderung von Risikofaktoren zielt darauf ab, das Osteoporoserisiko und die Gefahr von Frakturen zu verringern. Die Maßnahmen umfassen

  • Durchführung von Übungen mit Gewichtsbelastung

  • Mäßigung des Alkoholkonsums

  • Nikotinkarenz

  • Maßnahmen zur Sturzprävention

Krafttraining kann zur Erhöhung der Knochenmineraldichte beitragen (1). Die optimale Menge an belastenden Übungen ist nicht festgelegt, aber durchschnittlich 30 Minuten pro Tag werden empfohlen (2). Exzessives Training ohne ausreichende Nahrungsaufnahme kann bei prämenopausalen Frauen zu Gewichtsverlust und Amenorrhö und damit zu Knochenschwund führen. Wenn Alkohol konsumiert wird, sollte der Konsum nicht mehr als 1 Getränk pro Tag für Frauen und 2 Getränke pro Tag für Männer betragen.

Ärzte sollten routinemäßig nach kürzlichen Stürzen in letzter Zeit fragen und auch sonst das Sturzrisiko einschätzen. Viele ältere Patienten haben ein erhöhtes Sturzrisiko aufgrund schlechter Koordination und schlechtem Gleichgewicht, Sehbeeinträchtigung, Muskelschwäche, Verwirrtheit und Einnahme von Medikamenten, die eine orthostatische Hypotonie verursachen oder die Sensorik verändern. Physiotherapeuten können die Gangart und das Sturzrisiko eines Patienten beurteilen und sichere, individuelle Programme mit Übungen zur Stärkung der Körpermitte erstellen, um die Stabilität zu erhöhen und das Sturzrisiko zu verringern. Die Aufklärung der Patienten über die Sturz- und Frakturrisiken, die Anleitung zur sicheren Durchführung täglicher Aktivitäten und die Anpassung der häuslichen Umgebung an die Sicherheit sind ebenfalls wichtig für die Vorbeugung von Frakturen.

Kalzium und Vitamin D

Die Zufuhr von mindestens 1000 mg reinem Kalzium täglich ist obligatorisch. Die Einnahme von 1200 mg/Tag (inkl. nahrungsbedingter Aufnahme) wird für postmenopausale Frauen, ältere Männer und für Phasen mit einem erhöhten Bedarf, wie Pubertät, Schwangerschaft und Stillzeit, empfohlen. Die Kalziumzufuhr sollte idealerweise durch Nahrungsquellen erfolgen, mit Nahrungsergänzungsmitteln, wenn die Nahrungsaufnahme unzureichend ist. Eine Kalziumsubstitution wird meist als Kalziumkarbonat oder Kalziumzitrat eingenommen. Kalziumzitrat wird bei Patienten mit Anazidität besser resorbiert, beide werden bei der Einnahme mit der Mahlzeit gut aufgenommen. Patienten, die Magensäuresuppressiva (z. B. Protonenpumpenhemmer, H2-Blocker) einnehmen oder solche, die dies hatten Magen-Bypass-Operation sollte Kalziumzitrat einnehmen, um die Resorption zu maximieren. Kalzium sollte in der Regel in einer Dosis von 500–600 mg 2-mal täglich eingenommen werden.

Eine Vitamin-D-Supplementierung mit 600–800 Einheiten pro Tag wird empfohlen. Bei Vitamin-D-Mangel können sogar höhere Dosen notwendig sein. Eine Ergänzung mit Vitamin D wird in der Regel als Cholecalciferol, die natürliche Form von Vitamin D, gegeben, obwohl Ergocalciferol, die synthetische pflanzliche Form, genauso akzeptabel ist. Der 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel sollte ≥ 30 ng/ml betragen.

Antiresorptive Medikamente

Bisphosphonate sind die Therapie der ersten Wahl. Indem sie die Knochenresorption hemmen, können Bisphosphonate die Knochenmasse erhalten und die Frakturrate an Hüfte und Wirbelsäule um bis zu 50% verringern (3). Der Knochenumsatz wird nach 3 Monaten einer Bisphosphonat-Therapie reduziert und eine Frakturrisikoreduktion ist bereits 1 Jahr nach Beginn der Therapie offensichtlich. Bisphosphonate können oral oder IV gegeben werden. Zu den Bisphosphonaten gehören Folgende:

Es gibt Evidenz für eine Behandlungsdauer mit oralen Bisphosphonaten (z. B. Alendronat oder Risedronat) von 5 Jahren oder mit intravenöser Zoledronsäure von 3 Jahren; bei einigen Patienten mit besonders hohem Frakturrisiko kann jedoch eine längere Behandlungsdauer gerechtfertigt sein (4).

Orale Bisphosphonate müssen auf nüchternen Magen mit einem vollen (250 ml) Glas Wasser eingenommen werden. Nach der Verabreichung muss der Patient für mindestens 30 Minuten aufrecht stehen (60 Minuten für Ibandronat) und während dieses Zeitraums nichts anderes oral einnehmen, da die Bioverfügbarkeit von Lebensmitteln verringert wird. Diese Medikamente können sicher bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance > 35 ml/min verwendet werden. Orale Bisphosphonate können Speiseröhrenkrebs verursachen. Erkrankungen des Ösophagus, die die Passagezeit verzögern, sowie Symptome von Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts sind relative Kontraindikationen für die Gabe oraler Bisphosphonate. Die Infusion von Bisphosphonaten ist indiziert, wenn ein Patient nicht in der Lage oder nicht willens ist, orale Bisphosphonate anzuwenden.

Von Osteonekrose des Kiefers und atypischen Femurfrakturen wurde bei Patienten, die eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten, Romosozumab, oder Denosumab erhielten, selten berichtet (5). Zu den Risikofaktoren gehören invasive zahnärztliche Eingriffe, IV Bisphosphonate und Krebs. Die Vorteile der Verringerung der durch Osteoporose-bedingten Frakturen überwiegen bei weitem das kleine Risiko. Obwohl einige Zahnärzte einen Patienten bitten, vor einem invasiven zahnärztlichen Eingriff ein Bisphosphonat für mehrere Wochen oder Monate abzusetzen, ist nicht klar, ob dies das Risiko einer Kieferosteonekrose verringert.

Die langfristige Anwendung von Bisphosphonaten kann das Risiko für atypische Oberschenkelfrakturen erhöhen (6). Diese Frakturen treten in der Mitte des Femurschafts mit minimalem oder auch ohne Trauma auf, ihnen voraus gehen Oberschenkelschmerzen, die über Wochen und Monate anhalten. Die Frakturen können bilateral sein, auch wenn die Symptome nur einseitig sind.

Um die Frakturinzidenz zu minimieren, sollte in Betracht gezogen werden, die Bisphosphonate abzusetzen nach

  • 5 Jahren der Anwendung bei Patienten mit Osteoporose (nach DEXA-Scan), aber nur wenigen oder gar keinen anderen Risikofaktoren für Knochenverlust (3 Jahre bei Zoledronsäure und 5 Jahre bei oralen Bisphosphonaten)

  • 5 bis 10 Jahre Anwendung bei Patienten mit Osteoporose (durch Dual-Röntgen-Absorptiometrie [DXA-Scan]) und Frakturen oder zusätzlichen anhaltende signifikanten Risikofaktoren für Knochenschwund und zukünftige Frakturen (7, 8)

Das zeitweilige Absetzen der Bisphosphonatbehandlung (Medikamentenpause) sowie der Beginn und die Dauer der Therapie hängen von den Risikofaktoren der Patienten ab, wie z. B. Alter, Begleiterkrankungen, Frakturen in der Vorgeschichte, DXA-Scan-Ergebnisse und Sturzrisiko. Der Drogenabstinenz ist 1 Jahr oder länger. Patienten mit einem Bisphosphonat-Urlaub sollten engmaschig auf eine neue Fraktur oder einen beschleunigten Knochenverlust überwacht werden, der bei einem DXA-Scan offensichtlich ist, insbesondere nach 2 Jahren oder länger ohne Therapie.

Während der Therapie mit einem antiresorptiven Medikament, wie z. B. einem Bisphosphonat, wird der Knochenumsatz unterdrückt, was durch niedrige Serum- oder Urinspiegel von (Nüchtern-) N-Telopeptid-Cross-Links (NTX) oder C-Telopeptid-Cross-Links (CTX) belegt wird. So kann die Messung von Knochenumsatzmarkern dazu beitragen, die Compliance mit der Therapie sowie eine ausreichende Resorption zu bestimmen, was für die Überwachung bei Patienten, die orale Bisphosphonate einnehmen, besonders nützlich ist. Diese Marker können für ≥ 2 Jahre nach der Therapie niedrig bleiben. Bei unbehandelten Patienten weist ein Anstieg der Knochenumsatzmarker, insbesondere bei höheren Werten, auf ein erhöhtes Frakturrisiko hin. Es ist jedoch nicht klar, ob die Spiegel von Knochenumsatzmarkern als Kriterien verwendet werden sollten, wann die Absetzung eines Medikaments begonnen oder beendet werden soll.

Die sofortige Verabreichung eines Bisphosphonats nach einer osteoporotischen Fraktur ist umstritten, da theoretisch befürchtet wird, dass diese Mittel die Knochenheilung behindern könnten. Die meisten Experten empfehlen jedoch, mit der Einnahme eines Bisphosphonats bereits während des Krankenhausaufenthalts wegen der Fraktur zu beginnen (9). Es gibt keinen Grund, die Therapie zu verzögern, um einen DXA-Scan zu erhalten, da eine Hüft- oder Wirbelfragilitätsfraktur das Vorliegen einer Osteoporose nachweist.

Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den Rezeptor-Aktivator des Nuklearfaktor-Kappa-B-Liganden (RANKL) und verringert die Knochenresorption durch Hemmung der Osteoklastenbildung (10). Denosumab kann bei Patienten hilfreich sein, die andere Therapien nicht tolerieren oder nicht darauf ansprechen oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Es wurde festgestellt, dass dieses Medikament bei 10 Jahren Therapie ein gutes Sicherheitsprofil aufweist (11). Denosumab ist bei Patienten mit Hypokalzämie kontraindiziert, da es zu Kalziumverschiebungen führen kann, die zu einer starken Hypokalzämie und Nebenwirkungen wie Tetanie führen. Von Osteonekrose des Kiefersund atypischen Femurfrakturen wurde bei Patienten, die Denosumab einnahmen, selten berichtet.

Patienten, die Denosumab einnehmen, sollten nicht eine Medikamentenpause einlegen, da das Absetzen dieses Medikaments zu einem raschen Verlust der Knochenmineraldichte führen kann und, vor allem, das Risiko von Frakturen, insbesondere von Wirbelkörperfrakturen, die häufig mehrfach auftreten, erhöht (12). Wenn und falls Denosumab abgesetzt wird, sollten die Patienten für mindestens ein Jahr auf ein Bisphosphonat wie z.B. IV Zoledronsäure umgestellt werden, bei anhaltendem Frakturrisiko auch länger (13).

Raloxifen ist ein selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator (SERM), der für die Behandlung von Osteoporose bei Frauen geeignet sein kann, die keine Bisphosphonate oder Denosumab einnehmen können. Es wird einmal täglich oral verabreicht und reduziert Wirbelbrüche um etwa 50%, konnte jedoch nicht nachweisen, dass es Hüftfrakturen reduziert (14). Raloxifen stimuliert den Uterus nicht und antagonisiert die Östrogeneffekte an der Brust. Es reduziert das Risiko von invasivem Brustkrebs. Raloxifen kann das Risiko für Thromboembolien erhöhen.

Östrogen kann die Knochenmineraldichte erhalten und Frakturen vorbeugen. Da jedoch andere, wirksamere Behandlungen zur Verfügung stehen und die Östrogenbehandlung potenziell schädlich ist, wird sie nur in ausgewählten Fällen eingesetzt. Die Einnahme von Östrogenen erhöht das Risiko von Thromboembolien und Endometriumkarzinomen und kann das Risiko von Brustkrebs erhöhen. Das Risiko eines Endometriumkarzinoms kann bei Frauen mit intaktem Uterus durch die Gabe von Progesteron mit Östrogen reduziert werden (siehe Hormontherapie). Die Einnahme eines Kombinationspräparates aus Progesteron und Östrogen erhöht allerdings das Risiko für ein Mammakarzinom, eine KHK, einen Apoplex oder biliäre Krankheiten. Daher überwiegen bei den meisten Frauen die potenziellen Schäden einer Östrogen-Behandlung gegen Osteoporose den potenziellen Nutzen.

Intranasales Lachscalcitonin sollte nicht regulär zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt werden. Lachscalcitonin hat eine kurzfristige analgetische Wirkung nach einer akuten Fraktur, z. B. einer schmerzhaften Wirbelfraktur, aufgrund eines Endorphin-Effekts (15). Eine Reduktion der Frakturrate wurde bisher nicht belegt.

Anabolika

Anabolika umfassen Teriparatid (synthetisches PTH [PTH1-34]) (16) und Abaloparatid (ein humanes PTH-Analogon, das an PTH-Typ-1-Rezeptor bindet) (17). Sie werden täglich durch subkutane Injektion verabreicht und erhöhen die Knochenmasse, stimulieren die Knochenneubildung und reduzieren das Risiko von Frakturen. Patienten, die Anabolika einnehmen, sollten eine Kreatinin-Clearance > 35 ml/min haben. Romosozumab, der monoklonale Antikörper gegen Sklerostin, hat sowohl anabole als auch antiresorptive Wirkungen.

Diese drei Anabolika (Teriparatid, Abaloparatid und Romosozumab) sind im Allgemeinen für Patienten mit den folgenden Merkmalen indiziert:

  • mangelnde Verträglichkeit von antiresorptiven Medikamenten oder Kontraindikationen für ihre Verwendung

  • Nichtansprechen (d. h. Entwicklung neuer Frakturen oder Verlust der Knochendichte) auf antiresorptive Medikamente ebenso wie auf Kalzium, Vitamin D und Bewegung

  • möglicherweise schwere Osteoporose (z. B. T-Score < –3,0) oder mehrere vertebrale Fragilitätsfrakturen

  • Glukokortikoid induzierte Osteoporose (nur für Teriparatid)

Jedes dieser drei Anabolika können während eines Biphosphonatverzichts in Betracht gezogen werden.

Der Einsatz von anabolen Mitteln zur Behandlung von Osteoporose war auf 2 Jahre begrenzt, basierend auf einer Black-Box-Warnung aufgrund der Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Risikos, ein Osteosarkom in den ersten 2-jährigen klinischen Studien zu entwickeln; die Beschränkung der Therapie auf 2 Jahre ist jedoch nicht mehr erforderlich. Obwohl eine zweijährige Behandlung mit einem Anabolikum nach wie vor angemessen ist, kann nun eine zweite zweijährige Therapie in Betracht gezogen werden. Nach Beendigung einer Behandlung mit einem Anabolikum geht der Gewinn an Knochenmineraldichte jedoch schnell wieder verloren, wenn der Patient nicht rasch auf ein Antiresorptionsmittel wie ein Bisphosphonat umgestellt wird. Anabolika sollten vor antiresorptiven Mitteln eingesetzt werden (18). Die Zunahme der Knochenmineraldichte ist größer, wenn ein Anabolikum vor einem Antiresorptionsmittel verabreicht wird (d. h. unter Berücksichtigung eines "anabolen Fensters"), und die Zunahme der Knochenmineraldichte wird abgeschwächt, wenn ein Anabolikum nach einem Antiresorptionsmittel verabreicht wird.

Anabolika können zu jedem Zeitpunkt nach einer Fraktur sicher eingesetzt werden. Es ist nicht klar, ob der frühe postoperative Einsatz von Anabolika die Knochenheilung beschleunigt.

Andere Medikamente gegen Osteoporose

Romosozumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin (ein kleines Protein, das von Osteozyten gebildet wird, das die Knochenneubildung durch Osteoblasten hemmt). Es hat sowohl antiresorptive als auch anabole Wirkungen und erhöht nachweislich die Knochenmineraldichte in der Hüfte und der Lendenwirbelsäule und reduziert das Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen (19). Romosozumab ist indiziert bei Patienten mit schwerer Osteoporose, insbesondere bei älteren Menschen, gebrechlichen Menschen und solchen mit einem erhöhten Sturzrisiko. Es sollte auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die trotz adäquater antiresorptiver Therapie brechen. Es wird als monatliche subkutane Injektion für 1 Jahr verabreicht (20).

Die Behandlung mit Romosozumab für 1 Jahr, gefolgt von Alendronat für 1 Jahr, ist wirksamer als die Behandlung mit Alendronat für 2 Jahre (21), und Romosozumab für 1 Jahr, gefolgt von Denosumab für 2 Jahre, verringert das Frakturrisiko und erhöht die Knochenmineraldichte (21). Wie bei Denosumab sollte bei Absetzen von Romosozumab eine antiresorptive Therapie durchgeführt werden, um einen raschen Knochenverlust zu verhindern (22). Romosozumab trägt eine Blackbox-Warnung aufgrund eines erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, einschließlich Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod. Romosozumab sollte nicht innerhalb von 12 Monaten nach einem Myokardinfarkt oder Schlaganfall begonnen werden.

Überwachung des Therapieerfolgs

Die Überwachung des laufenden Knochenverlusts oder des Ansprechens auf die Behandlung durch eine serielle DEXA-Untersuchung sollte mit dem gleichen Gerät erfolgen, wobei für den Vergleich eher die tatsächliche Knochendichte (g/cm2) als der T-Score verwendet werden sollte. Bei Patienten mit Osteopenie sollte DXA regelmäßig wiederholt werden, um festzustellen, ob ein Knochenschwund oder eine Behandlung mit offener Osteoporose vorliegt. Die Häufigkeit der DXA-Nachuntersuchungen variiert von Patient zu Patient, aber einige vernünftige Richtlinien sind wie folgt:

  • Patienten, die mit oralen Bisphosphonaten behandelt werden: Wiederholung der DXA-Untersuchung in der Regel nach 2 bis 3 Jahren der Therapie. Die DXA-Untersuchung kann häufiger wiederholt werden, wenn dies klinisch gerechtfertigt ist, zum Beispiel bei Patienten, die Kortikoide einnehmen.

  • Patienten, die mit i.v. Bisphosphonaten behandelt werden: Wiederholung der DXA-Untersuchung zur Überwachung nach 3 Jahren Therapie, um festzustellen, ob die Behandlung angemessen war oder ein längerer Therapieverlauf gerechtfertigt ist.

  • Patienten, die mit einer Anabolika-Therapie behandelt werden: Wiederholung der DXA-Untersuchung nach Abschluss der Therapie (18 bis 24 Monate Teriparatid oder Abaloparatid, 1 Jahr Romosozumab), um die Verbesserung der Knochenmineraldichte durch die Anabolika-Therapie zu dokumentieren und einen neuen Ausgangswert zu ermitteln.

Die Ergebnisse können helfen, Patienten mit einem höheren Risiko für Frakturen aufgrund einer suboptimalen Reaktion auf die Behandlung von Osteoporose zu identifizieren. Patienten, die trotz der Behandlung eine deutlich niedrigere Knochenmineraldichte aufweisen, oder Patienten, die während der Behandlung eine Fraktur erleiden, sollten auf sekundäre Ursachen für den Knochenverlust, eine schlechte Medikamentenabsorption (bei Einnahme eines oralen Bisphosphonats) und (außer bei Patienten, die mit intravenösen Bisphosphonaten oder parenteralen Medikamenten behandelt werden, die in der Praxis verabreicht werden) auf Compliance untersucht werden.

Schmerzbehandlung und funktionserhaltende Maßnahmen

Akute Rückenschmerzen welche durch eine Wirbelkörperkompressionsfraktur verursacht werden, können bei Bedarf mit kurzfristigen orthopädischen Orthesen, Analgetika und bei ausgeprägtem Muskelkrampf mit feuchter Wärme und Massagen behandelt werden. Übungen zur Stärkung des Kerns sind hilfreich für Patienten, die Rückenschmerzen und einen zuvor geheilten Wirbelbruch haben. Chronische Rückenschmerzen können durch Übungen zur Stärkung der paravertebralen Muskeln gelindert werden. Das Heben schwerer Lasten sollte vermieden werden. Bettruhe ist zu minimieren, die regelmäßige Durchführung eines sorgfältig erstellten aktiven Übungsprogrammes ist zu unterstützen.

In einigen Patienten kann die Vertebroplastie oder Kyphoplastie zur Linderung starker Schmerzen aufgrund einer neuen Fraktur der Wirbelbrüche eingesetzt werden; der Nachweis der Wirksamkeit ist jedoch nicht eindeutig (23, 24). Bei der Vertebroplastie wird Methylmethacrylat in den Wirbelkörper injiziert. Bei der Kyphoplastie wird der Wirbelkörper zunächst mit einem Ballon gedehnt und dann Methylmethacrylat injiziert. Diese Verfahren können Deformitäten im behandelten Wirbelkörper reduzieren, verringern aber nicht das Frakturrisiko für benachbarte Wirbelkörper, sondern erhöhen es sogar. Weitere unerwünschte Wirkungen sind Rippenbrüche, Zementleckage, Lungenembolie und Myokardinfarkt. Weitere Studien, die die Indikationen für diese Verfahren festlegen, sind erforderlich.

Literatur zur Behandlung

  1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women.Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Veröffentlicht am 6. Juli 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

  2. 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16].Br J Sports Med 56(15):837-846, 2022. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

  3. 3. Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C: Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med 176(6):884, 2023].Ann Intern Med 176(2):182-195, 2023. doi:10.7326/M22-0684

  4. 4. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi:10.1002/jbmr.1494

  5. 5. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al: Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus.J Bone Miner Res 30(1):3-23, 2015. doi:10.1002/jbmr.2405

  6. 6. Black DM, Abrahamsen B, Bouxsein ML, et al: Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management.Endocr Rev 40(2):333-368, 2019. doi:10.1210/er.2018-00001

  7. 7. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial.JAMA 296(24):2927-2938, 2006. doi:10.1001/jama.296.24.2927

  8. 8. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) [published correction appears in J Bone Miner Res 27(12):2612, 2012].J Bone Miner Res 27(2):243-254, 2012. doi:10.1002/jbmr.1494

  9. 9. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition.J Bone Miner Res 35(1):36-52, 2020. doi:10.1002/jbmr.3877

  10. 10. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [published correction appears in N Engl J Med 361(19):1914, 2009].N Engl J Med 361(8):756-765, 2009. doi:10.1056/NEJMoa0809493

  11. 11. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al: 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension.Lancet Diabetes Endocrinol 5(7):513-523, 2017. doi:10.1016/S2213-8587(17)30138-9

  12. 12. Lyu H, Yoshida K, Zhao SS, et al. Delayed Denosumab Injections and Fracture Risk Among Patients With Osteoporosis : A Population-Based Cohort Study.Ann Intern Med 173(7):516-526, 2020. doi:10.7326/M20-0882

  13. 13. Sølling AS, Harsløf T, Langdahl B: Treatment with zoledronate subsequent to denosumab in osteoporosis: a 2-year randomized study.J Bone Miner Res 36(7):1245-1254, 2021. doi:10.1002/jbmr.4305

  14. 14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators [published correction appears in JAMA 282(22):2124, 1999].JAMA 282(7):637-645, 1999. doi:10.1001/jama.282.7.637

  15. 15. Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J, et al: Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis.Osteoporos Int 23(1):17-38, 2012. doi:10.1007/s00198-011-1676-0

  16. 16. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med 344(19):1434-1441, 2001. doi:10.1056/NEJM200105103441904

  17. 17. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect of abaloparatide vs placebo on new Vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial [published correction appears in JAMA. 2017 Jan 24;317(4):442].JAMA 316(7):722-733, 2016. doi:10.1001/jama.2016.11136

  18. 18. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments.Aging Clin Exp Res 34(4):695-714, 2022. doi:10.1007/s40520-022-02100-4

  19. 19. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi:10.1056/NEJMoa1607948

  20. 20. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322

  21. 21. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622

  22. 22. McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al: Effects of 24 Months of Treatment With Romosozumab Followed by 12 Months of Denosumab or Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study.J Bone Miner Res 33(8):1397-1406, 2018. doi:10.1002/jbmr.3452

  23. 23. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture.Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD006349, 2018. Veröffentlicht am 4. April 2018 doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3

  24. 24. Lou S, Shi X, Zhang X, Lyu H, Li Z, Wang Y: Percutaneous vertebroplasty versus non-operative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials.Osteoporos Int 30(12):2369-2380, 2019. doi:10.1007/s00198-019-05101-8

Prävention von Osteoporose

Das Ziel der Prävention ist ein doppeltes: Erhaltung der Knochenmasse und Verhinderung von Frakturen. Vorbeugende Maßnahmen sind für folgende Personen indiziert:

  • Frauen nach der Menopause

  • ältere Männer

  • Patienten, die Osteopenie haben

  • Patienten, die bereits an Osteoporose leiden (um eine Verschlimmerung zu verhindern)

  • Patienten, die hochdosierte und/oder langfristige systemische Kortikoide oder Aromatasehemmer einnehmen

  • Patienten mit sekundären Ursachen für Knochenverlust

Zu den Präventivmaßnahmen für alle diese Patienten gehören eine angemessene Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr, körperliche Betätigung, der Verzicht auf Tabak und die Einschränkung des Alkoholkonsums. Die Patienten sollten auch über Maßnahmen zur Verringerung des Sturzrisikos beraten werden. Darüber hinaus ist eine medikamentöse Therapie bei den meisten Patienten mit Osteopenie angezeigt, wenn sie ein erhöhtes Frakturrisiko haben, wie z. B. Patienten mit einem hohen FRAX-Score und Patienten, die Kortikosteroide oder Aromatasehemmer einnehmen. Aufklärung von Patienten und die Gemeinschaft über die Bedeutung der Gesundheit der Knochen bleibt von größter Bedeutung.

Wichtige Punkte

  • Die höchste Knochenmasse tritt bei Männern und Frauen um das 30. Lebensjahr auf; bei Frauen beschleunigt sich der Knochenverlust nach der Menopause auf etwa 2% pro Jahr für etwa 10 Jahre.

  • Fast alle Fälle von Osteoporose bei Männern und Frauen sind primär, ohne erkennbare Ursache.

  • Vermuten Sie Osteoporose bei Patienten, die Brüche haben, die durch unerwartet geringe Kraft (Fragilitätsfrakturen) der Wirbelsäule, des Humerus, des distalen Radius oder der Hüfte verursacht werden.

  • Verwenden Sie die DXA zur Messung der Knochenmineraldichte bei Frauen ≥ 65 Jahre; bei Frauen zwischen der Menopause und dem 65. Lebensjahr, die Risikofaktoren aufweisen (z. B. Osteoporose in der Familienanamnese, ein niedriger Body-Mass-Index und Tabakkonsum und/oder Medikamente mit einem hohen Risiko für Knochenschwund [z. B. chronische Kortikosteroideinnahme]); bei Männern und Frauen jeden Alters, die Fragilitätsfrakturen aufweisen; bei bildgebenden Untersuchungen, die auf eine verminderte Knochenmineraldichte oder asymptomatische Wirbelkompressionsfrakturen hindeuten; und bei Patienten mit dem Risiko einer sekundären Osteoporose.

  • Ziehen Sie in Erwägung, Patienten auf Ursachen für sekundären Knochenschwund zu untersuchen, wenn sie einen Z-Score ≤ -2,0, einen Rückgang der Knochendichte, eine ungeklärte Fraktur während der Behandlung von Osteoporose oder wenn ein klinischer Verdacht auf eine Ursache für sekundären Knochenschwund besteht

  • Zur Behandlung und Vorbeugung sollte auf eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr geachtet werden, und bei Bedarf sollten Nahrungsergänzungsmittel eingenommen werden. Auch sollten die Risikofaktoren verändert werden, um die Knochenmasse zu erhalten (z. B. durch körperliche Aktivität und Minimierung des Alkohol- und Tabakkonsums) und das Risiko von Stürzen zu verringern.

  • Zu den Medikamenten gehören Antiresorptiva (z. B. Bisphosphonate, ein Rezeptoraktivator des Kernfaktor-Kappa-B-Liganden [RANKL] -Inhibitors, ein selektiver Östrogen Rezeptormodulator, Medikamente zur Hormonersatztherapie) oder anabole Substanzen wie Teriparatid, Abaloparatid oder Romosozumab.

  • Überwachen Sie das Ansprechen auf die Behandlung mit DXA in angemessenen Abständen, je nach spezifischem Medikamentenregime.

Weitere Informationen

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

  1. Fracture Risk Assessment Tool: Online-Tool zur Bewertung des Frakturrisikos von Patienten

  2. American Association of Clinical Endocrinology (AACE) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, 2020 Update; Klinische Praxisleitlinien der American Association of Clinical Endocrinology (AACE) für die Diagnose und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose, Update 2020: Informationen für Angehörige der Gesundheitsberufe und ihre Patienten über die Diagnose, Bewertung und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose

  3. Qaseem A, Hicks LA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al: Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med. 176(6):882-884, 2023].Ann Intern Med 176(2):224-238, 2023. doi:10.7326/M22-1034

Osteoporose - Osteoporose - MSD Manual Profi-Ausgabe (2024)
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